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PSA DENSITY
Mette in relazione il psa ottenuto dal prelievo con il volume della prostata valutato con la ecografia transrettale e lo si calcola dividendo il valore del psa ottenuto per il volume o peso prostatico.
Approssimativamente 1 grammo di tessuto dovuto ad ipertrofia prostatica innalza la concentrazione di psa di circa 0,3 ng/ml, mentre 1 grammo di tessuto neoplastico la innalza le concentrazioni di circa 3,5 ng/ml.
Nella pratica clinica avremo quindi tre situazioni.
• Normale (valori inferiori a 0,05 ng/mL/cc)
• Intermedio (valori compresi fra 0,051 e 0,0991)
• Patologico (valori pari o superiori a 0,1).
Per semplicità si considera 0.15 il valore di cut-ofF a cui fare riferimento.
Diverse osservazioni indicano che la PSA density può ridurre il numero di pazienti da sottoporre a biopsie prostatiche senza compromettere in maniera significativa il tasso di diagnosi di cancro della prostata, ma altre osservazioni negano che la PSA density da sola od in combinazione aumenti il valore diagnostico del solo PSA.
Sebbene non ci sia un completo accordo sulla reale accuratezza della PSA densty, per molti urologi la determinazione della PSA density rimane un valido aiuto nella decisione se eseguire una biopsia prostatica.
Dopo l’iniziale entusiasmo, tuttavia, anche alla PSA density sono stare mosse numerose critiche. Le principali riguardano il fatto di non tenere conto delle possibili concomitanti alterazioni a carattere flogistico e di non potere comunque quantificare in vivo la componente ghiandolare che produce PSA (e quella stromale che non produce Psa ) . Inoltre la PSA densitv è pur sempre un artificio tecnico, basato su un calcolo solo approssimativo del reale volume prostatico.
Un nuovo apporto nell’aumentare la specificità del PSA potrebbe venire dalla PSA density calcolata sulla sola zona di transizione (l’adenoma prostatico). Nella zona transizionale infatti è concentrata, soprattutto in caso di ipertrofia prostatica, la pressochè totalità delle cellule che producono il PSA.
Dati relativi alla PSA density della zona di transizione (cutoff di riferimento: 0,3 ) sono però ancora preliminari e non consentono dì valutare con chiarezza le sue potenzialità.
PSA VELOCITY
La misura della variazione quantitativa su base annuale tra prelievi seriati di uno stesso paziente è più significativa del valore assoluto del PSA nella diagnosi differenziale tra cancro ed ipertrofia.
(Traduzione per i profani......Tre prelievi di psa effettuati a distanza di quattro mesi l'uno dall'altro: se in ognuno di questi prelievi il psa aumenta progressivamente fino a determinare un raddoppio del valore in un anno ...probabilmente è presente un tumore della prostata)
Nel cancro della prostata, sono già possibili incrementi del PSA di 0,75 ng/ml per anno o incrementi annui del 20% rispetto ai valori iniziali:
Esempi:
Gennaio : PSA 2,32 ng/ml
Aprile : PSA 2, 42 ng/ml
Agosto: PSA 2,54 ng/ml
Dicembre PSA 2,60 ng/ml.................e normale perchè 2,32 x 20 % = 2,78 (Il valore iniziale più l'aumento del 20 % non vengono superati dal valore alla fine dell'anno , cioè 2,60).
Una situazione differente potrebbe far sospettare un tumore della prostata.
Gennaio : PSA 2,32 ng/ml
Aprile : PSA 2, 45 ng/ml
Agosto: PSA 2,68 ng/ml
Dicembre PSA 3,20 ng/ml.................Questo è un tumore della prostata......
Va tuttavia tenuto presente che questo approccio richiede un buon controllo della variabilità analitica del metodo (cioè si deve fare sempre i prelievi al solito laboratorio ) e la conoscenza delle fluttuazioni intraindividuali del marcatore non legate alla presenza di malattia.(Vedasi varuianti fisiologiche dell'aumento del psa ).
La PSA velocity è pertanto un approccio diagnostico interessante dal punto di vista biologico, che per altro necessita di un'accurata standardizzazione prima di un possibile impiego routinario. Per adottare questo criterio, sono necessarie ripetute determinazioni del PSA, preferibilmente ad intervalli trimestrali, per un periodo minimo di un anno, ma preferibilmente per diversi anni.
È ovvio che tale principio non consente conclusioni in tempi brevi.
RAPPORTO PSA libero/PSA totale
Come si è detto, il dosaggio del PSA libero rappresenta uno strumento diagnostico efficace per il cancro prostatico. Infatti, il rapporto PSA libero/PSA totale ha una sensibilità diagnostica migliore sia del PSA totale sia del PSA libero, se valutati individualmente. Questo è dovuto al fatto che i pazienti con neoplasia prostatica hanno una quota di PSA libero circolante ridotta rispetto ai pazienti con ipertrofia prostatica benigna. Si deve ricordare tuttavia che i dosaggi commerciali per il PSA libero presentano ancora un livello non soddisfacente di standardizzazione. I risultati sono quindi parzialmente metodo-dipendenti. L'uso routinario del PSA libero deve attenersi alle seguenti raccomandazioni:
1. Il PSA libero non va usato da solo, ma va sempre dosato in associazione con il PSA totale ed espresso in rapporto a quest'ultimo. Il dosaggio del PSA libero, valutato singolarmente, ha una sensibilità diagnostica non migliore di quella del PSA totale;
2. Il rapporto PSA libero/totale deve essere usato solo in fase di approccio diagnostico.
Il PSA libero/totale NON deve essere usato nella stadiazione, nel postoperatorio, nel monitoraggio a lungo termine e nel monitoraggio della terapia (radioterapia, endocrinoterapia, chemioterapia) in quanto non esistono evidenze che ne supportino una qualche efficacia in tali scenari clinici.
Il rapporto PSA libero/totale va utilizzato solo nei casi di valori di PSA totale compresi fra 2.5 e 20.0 ng/ml. secondo gli ultimi lavori scientifici (anche se le soglie utilizzate attualente dalla maggior parte dei laboratori comprendono i valori 4,00 - 10,00).
Infatti, nei casi con PSA <2.5 (4,0) o >20 (10) ng/ml il quesito diagnostico è di più facile soluzione, mentre il rapporto PSA libero/totale ha problemi d'interpretazione che devono ancora essere valutati;
La scelta del valore soglia del PSA libero/totale dipende dal quesito diagnostico.
Se si intende usare il PSA libero/totale per aumentare la specificità e ridurre il numero di biopsie non necessarie nell'anziano, converrà utilizzare una valore soglia elevato; se invece si vuole usare il test per aumentare la sensibilità diagnostica per identificare un numero maggiore di neoplasie confinate all'organo in soggetti con maggior attesa di vita, converrà scegliere un valore soglia più basso. È opportuno ricordare che il valore soglia del PSA libero/totale è in parte metodo dipendente. Dovrà quindi essere calcolato su una propria popolazione di riferimento o ricavato dalla letteratura relativa al metodo utilizzato. Il valore di cut-off del rapporto PSA libero/PSA totale pari al 14%, come suggerito da alcuni Autori, è quindi solo vagamente indicativo. A scopo schematico si può dire che un rapporto inferiore al 10% esprime, con ogni probabilità, una patologia maligna, mentre un rapporto superiore al 20% è associato, quasi sempre, ad una patologia benigna della prostata. Non mancano, però, le eccezioni.
INTERVALLI DI RIFERIMENTO AGGIUSTATI PER ETA'
Il PSA è notoriamente più elevato nei pazienti più anziani.
L'incremento di PSA dipende in parte dall'incremento del volume della ghiandola con l'età, in parte da altre variabili, quali l'ischemia o l'infarto prostatico o la presenza di episodi subclinici di prostatite.
Quindi, l'incremento del PSA con l'età è maggiore di quanto ci si dovrebbe attendere in relazione all'aumento di volume della ghiandola. L'uso d'intervalli di riferimento diversi per pazienti con diverse età ha il vantaggio di rendere il marcatore più sensibile nei pazienti più giovani e più specifico nei soggetti più anziani. Questo criterio è senz'altro promettente e dovrebbe essere verificato su casistiche adeguate. A titolo di esempio, si riporta una tabella che mostra gli intervalli di riferimento aggiustati per l'età suggeriti da tre diversi studi pubblicati recentemente.
Casi clinici di psa | FARMACI con DOSAGGIO | GIUSTIFICAZIONE TERAPEUTICA |
PSA ALTO | (antiobiotico) ISOCEF/CEFIXORAL 1 CPR ALLE ORE 10.00 dopo colazione PER 10 GIORNI | Si deve ESCLUDERE CHE IL RIALZO DI PSA sia sostenuto da una infiammazione della prostata sovrapposta ad ipertrofia prostatica. Si prescrivono quindi : Antibiotici come il Chinoplus che sono dotati di ampia penetrazione nel tessuto prostatico al fine di uccidere germi responsabili di una infezione che può generare aumento del psa integratori dedicati ad hoc , costituiti da antiinfiammatori non gastrolesivi e tra loro associati che esercitano il loro effetto in piu' punti del proceso antiifiammatorio. Tra questi APOSER (associazione di Serenoa 400 mg , per la cura della ipertrofia prostatica, di Bromelina 100 mg e di Uva ursina 40 mg come antiinfiammatori BOLDUS come simulante prorpieta alfalitiche ) è IL PIU' INDICATO contenendo tutti gli elementi utili alla riduzione delle cause innalzanti il psa qualoira queste siano dovute ad ipertrfoia prostatica + infiammazione. PICNOGEN è piu' indicato qualora esistono rialzi di psa dovuti sopratutto a prostatiti croniche dato l'elevato numero di potenti antiinfiammatori ed antiossidanti. |
PSA ALTO con IPERTROFIA PROSTATICA | CHINOPLUS 1 CPR AL MATTINO + 1 CPR ALLA SERA PER 10 GIORNI poi 1 compressa al di per 30 giorni RIPETERE PSA dopo 30 giorni di terapia | In questo caso se il paziente ha anamnesticamente una prostata grossa , senza sintomi ad urinare , si deve preferire gli effetti della serenoa ad alti dosaggi assunti per diversi giorni e non per dieci, rispetto ad antiinfiammatori ed antiossidanti. |
PSA ALTO con IPERTROFIA PROSTATICA e SINTOMI URINARI | 1 CPR ALLE ORE 10.00 dopo colazione PER 10 GIORNI 1 CPR AL MATTINO + 1 CPR ALLA SERA PER 10 GIORNI poi 1 compressa al di per 30 giorni 1 CPS al di per 30 giorni | In caso di psa alto e di sintomi urinari dovuti a ipertrfoia prostatica si deve asumere anche un alfa litico (Benur 4mg, tamsulosina 0,4 mg , Silodosina 8 mg, alfuzosina 10 mg , terazosina 5 mg). Il compito dell'alfa litico è quello di favorire lo svuotamento della vescica e di risolvere il residuo postminzionale , che è una delle principali cause dell'innalzamento del psa. La cura deve essere eseguita in associazione agli antibiotici ed alla serenoa |
PSA ALTO con PROSTATITE ACUTA | Nella prostatite acuta sostenuta da germi possono essere presenti dolore ad urinare e febbre. In questi casi si deve necessariamente associare i benefici effetti di un FANS (Farmaco antiinifammatorio non steroideo), oppure di Cortisone (TOPSTER SUPPOSTE) agli effetti antiedemigeni delle proantocianidine del Mirtillo americano, dotate di spiccate proprietà capillaro protettrici , antiessudative ed battericidi del chinoplus | |
PSA ALTO con PROSTATITE ACUTA e SINTOMI URINARI | 1 CPR ALLE ORE 10.00 dopo colazione PER 10 GIORNI 2 CPR AL MATTINO + 2 CPR ALLA SERA PER 10 GIORNI OKI SUPPOSTE DA 160 MG TOPSTER SUPPOSTE 1 supposta alla sera per 10 SERE SERE 1 CPS al di per 30 giorni | L'aggiunta dell'alfalitico risolve gli effetti ostruttivi sul collo vescicale aiutando lo svuotamento della vescica consentendo alla urina di superare l'ostruzione causata da una prostata infiammata , aumnetata di dimensioni per l'edema ed ostruente. Permane la indicazione alla assunzione degli altri tre farmaci, sopratutto del Mirtiman , capillaro protettore che riduce la fase essudativa dovuta al danno sui capillari da parte della infezione e della infiammazione. |
PSA ALTO con PROSTATITE CRONICA | Si deve agire su tutti i livelli della infiammazione. Questo schema terapeutico abbassa drasticamente i valori del psa migliorando i disturbi della prostatite cronica | |
PSA ALTO con PROSTATITE CRONICA e SINTOMI URINARI | AVODART oppure FINASTID | Si deve agire su tutti i livelli della infiammazione. Questo schema terapeutico abbassa drasticamente i valori del psa migliorando i disturbi della prostatite cronica. La presenza dell'alfa litico cura i disturbi legati allo svuotamento minzionale completando il quadro di azione sulla bassa via urinaria |
PSA ALTO dopo BIOPSIA PROSTATICA NEGATIVA PER TUMORE | Spesso il paziente , escluso il tumore, rimane con il suo psa ALTO e viene reinviato al medico senza nessuna terapia. Questo schema regolariza il psa nel tempo e elimina i pesanti fastidi precoci e tardivi legati alla biopsia prostatica. | |
PSA ALTO dopo BIOPSIA PROSTATICA POSITIVA PER IPERTROFIA PROSTATICA | L'infiammazione causa della ipertrofia prostatica viene trattat a tutti livelli. Lo schema terapeutico deve essere mantnuto per mesi e l'efficacia della terapia controllata attraverso l'IPSS e la flussometria. |